Asistente Assistente
Nombres Nome *
Apellidos Sobrenome *
Género Gênero

¿Cómo se declara en relación con la raza, el color o la etnia? Como você se declara em relação a Raça, Cor ou Etnia?
¿Tiene alguna discapacidad? Por favor informe el tipo de discapacidad Você é uma Pessoa com Deficiência? Favor informar o tipo de deficiência
Número de Identidad Nacional
Número de pasaporte
Idioma *
Localización electrónica Localização eletrônica
Correo electrónico E-mail *
Correo electrónico alterno E-mail alternativo
Información institucional Informação Institucional
Institución Instituição *
Siglas
Dependencia Dependência
Siglas
Unidad Unidade
Siglas
Cargo *
Localización Localização
Dirección Endereço *
Ciudad Cidade *
Estado/Departamento/Provincia
País *
Teléfono *
Localización personal
Dirección *
Ciudad *
Código postal
Estado/Departamento/Provincia
Apartado postal
País *
Teléfono *
Celular

Información de pago Informações de pagamento
Forma de pago Forma de pagamento *
Monto Quantia *
Moneda Moeda *
Cuenta *

Datos

Número de referencia
Fecha
//
Banco de origen
País
Comprobante de pago
Recuerde que debe enviar el comprobante de la transacción bancaria. En caso de presentar algún problema deberá enviarlo a la cuenta pagos.congreso@clad.org

Datos de la factura Detalhes da fatura

Nombre en factura Nome na fatura
RUC/RIF/RUT, etc
Dirección Endereço

Otros participantes en el pago Outros participantes no pagamento

En caso de realizar un único pago cubriendo el arancel de varias personas, deberá indicar el nombre y correo electrónico de las mismas. Cada participante deberá completar su respectivo formulario de registro. Caso esteja realizando um único pagamento para cobrir a taxa de várias pessoas, por favor, indique o nome e o e-mail de cada uma delas.Cada participante deverá preencher o seu próprio formulário de registro.

Observaciones Observações